Health Consultation Form

Terima kasih atas registrasi Anda.

Tulislah problem kesehatan Anda pada form di bawah ini, lengkap dengan segala “uneg-uneg” nya. Silakan diisi selengkap dan sebebas mungkin agar memudahkan saya untuk memberikan jawaban yang akurat. Catatan : bila Anda mencantumkan hasil laboratorium harap sertakan deskripsi keluhan yang Anda rasakan sejelas-jelasnya.
Tidak ada batasan minimal atau maksimal dalam menjabarkan keluhan Anda, jadi isilah dengan puas :)

Don’t worry…. kerahasiaan dijamin… !


Buy and Sell text links